Статьи врачей

Чем больше, тем лучше или значение непрерывного мониторинга сахара крови

Сегодня большинство пациентов с сахарным диабетом (СД) сознают важность самоконтроля уровня сахара крови и, как правило, проводят его с помощью индивидуальных глюкометров, что крайне важно для предупреждения развития грозных поздних осложнений заболевания. Однако по последним данным международных исследований рутинные точечные измерения в дневное время не позволяют адекватно оценить амплитуду колебаний сахара в крови в течение суток. Более того наиболее сложным как для врача, так и для пациента представляется оценка уровня сахара крови в течение ночи.

Сегодня непрерывный длительный мониторинг уровня сахара находит всё более широкое применение не только в научной сфере, но и в среде практикующих эндокринологов и диабетологов.Без сомнения, в будущем этот революционный подход позволит значительно расширить и углубить представление медицинского сообщества как о показателях уровня сахара крови, к котрым пациент с СД должен стремиться, так и о качестве компенсации углеводного обмена и станет неотъемлемым инструментом оптимизации управлениядиабетом1 и 2 типа.

Длительный мониторинг уровня сахара с использованием прибора CGMS Gold (Continuous Glucose Monitoring System Gold, производства «Медтроник», США) (рис.1), совместно с данными дневника самоконтроля, обеспечиваютнаиболее полную информацию о направлении, величине, продолжительности, частоте и причинах изменений глюкозы в крови в течение суток, позволяя, таким образом, более адекватно оценивать степенькомпенсации углеводного обмена пациентови рационально корректировать терапию (рис.2).


Рис.1 Монитор CGMS Gold


Рис. 2. Данные непрерывного мониторинга гликемии (измерения каждые 5 минут) (синим цветом отмечены результаты самоконтроля гликемии, красным – данные непрерывного мониторинга гликемии в течение суток)

Принцип работы прибора основан на широко использующемся в биохимических лабораториях глюкозооксидазном методе. Фермент глюкозооксидаза используется для того, чтобы конвертировать глюкозу на поверхности датчика в электронные сигналы. Монитор производит выборку сигналов каждые 10 секунд и делает запись среднего сигнала каждые 5 минут. Устройство монитора позволяет фиксировать факты приема пищи, приема лекарственных средств, эпизоды физических нагрузок и др. После окончания исследования полученные данные загружаются врачом в персональный компьютер и обрабатываются с помощью специальной программы. Результаты измерений после компьютерной обработки могут быть представлены как в виде цифровых данных (288 измерений в сутки с указанием времени, границ колебания и средних значений уровня гликемии, а также уровня гликемии за день и за трое суток), так и в виде графиков, на которых отмечены колебания уровня гликемии за время исследования (рис. 3а).

О необходимости проведения этого исследования для оценки контроля углеводного обмена у больных СД убедительно свидетельствуют результаты многочисленных исследований.

Так, шокирующим открытием для исследователей стал тот факт, что пациенты, использующие частые измерения гликемии и имеющие широкий спектр терапевтических возможностей, находились в диапазоне нормального уровня сахара крови всего около 65% времени в день. Почти 30% времени пациенты находились в гипергликемическом диапазоне с более выраженной тенденцией к повышенному сахару крови в дневные часы, что, вероятно, было обусловлено вкладом приемов пищи. Кроме того, были получены данные о периодахгипогликемии, на которые приходилось около 8% времени. Важно, чтопериоды низкого сахара крови чаще имели место в ночное время. Столь частые гипогликемические эпизоды ранее редко определялись стандартными средствами самоконтроля уровня сахара в крови. Всё вышесказанное свидетельствует о том, что существующие методы мониторинга и терапии диабета недостаточны для ежедневного поддержания нормального уровня сахара крови.

Хорошо известно, что отрицательное воздействие на организм человека создают как острые подъемы (после еды), так и острые снижения (между приемами пищи) уровня глюкозы крови относительно средних значений.Патофизиология осложнений СД рассматривается как результат двух основных вредоносных метаболических нарушений (избыточного гликозилирования и активации окислительного стресса), которые активируются тремя основными гликемическими нарушениями: гипергликемией, как натощак, так и в постпрандиальном периоде, и острыми колебаниями уровня глюкозы. Не подвергается сомнению тот факт, что повышенный уровень глюкозы натощак и во время периода после приема пищи приводит к активации процесса гликозилирования, который можно комплексно оценивать по уровню НвA1с. Кроме гипергликемии натощак, острая или хроническая гипергликемия после приемов пищи и в общем- острые колебания глюкозы относительно средних значений уровня глюкозы, приводят к активации окислительного стресса.

Таким образом, непрерывное измерение концентрации глюкозы в крови с определением продолжительности нормо-, гипо- и гипергликемии, а так же амплитуды колебаний гликемии в течение суток может значительно дополнить HbA1c как интегрированную оценку гликемического контроля.

Например, в исследовании Einhorn с соавт. результаты 88% пациентов, прошедших мониторирование глюкозы крови с помощью системы непрерывного мониторинга гликемии, потребовали такого изменения схемы инсулинотерапии, которое невозможно было прогнозировать, несмотря на интенсивное исследование глюкозы крови с помощью глюкометра.


Рисунок 3а. Гликемический профиль пациента Н. по данным постоянного мониторинга глюкозы.После получения данных была проведена коррекция сахароснижающей терапии (данные исследования публикуются с согласия Е. В. Карповой, кафедра эндокринологии, РМАПО).


Рисунок 3б. Гликемический профиль пациента Н. по данным постоянного мониторинга глюкозыпосле коррекции лечения (данные исследования публикуются с согласия Е. В. Карповой, кафедра эндокринологии, РМАПО).

Таким образом, основная цель непрерывного мониторинга – получение достоверной и подробной картины, позволяющей при подборе терапии качественно улучшить контроль гликемии, тем самым, снизить риск развития осложнений заболевания, влияющих на продолжительность и качество жизни пациентов (рис.3а,б).

Важно, что постоянный мониторинг глюкозы наряду с определением среднего уровня глюкозы крови позволяет новыми способами регистрировать динамику его изменения. После назначения нового лечения средний уровень глюкозы может измениться быстро, а в практике не всегдапредоставляется возможность ждать месяцы и недели, чтобы оценить изменение уровня HbA1c или фруктозамина, соответственно. С этой точки зрения метод непрерывногомониторинга гликемии позволяет точнее оценить изменение соотношения отрезков времени, когда пациент находился в состоянии нормо-, гипо- и гипергликемии,и это более достоверно, чеминтегрированные данные, такие, как HbA1c или фруктозамин.

В отличии от прибора CGMS Gold, ретроспективные данные о гликемии с которого врач может получить только после проведения исследования, такие портативные устройства как интегрированная система инсулиновой помпы с измерением глюкозы в интерстициальной жидкости Paradigm? Real-Time и монитор для визуализации гликемии Guardian Real-Time («Медтроник», США) (рис.4) позволяют пациенту с СД не только видеть изменения гликемии на дисплее в режиме реального времени, но и получать предупреждающие сигналы об опасных уровнях сахара крови и оперативно изменять терапию, достигая хорошего контроля диабета с низкой вариабельностью гликемии в кратчайшие сроки.


Рис. 4. Интегрированная система Paradigm Real-Time (А) и прибор Guardian Real-Time (Б)

Таким образом, вариабельность уровня глюкозы, определяемая с помощью приборов непрерывного длительного мониторинга гликемии ретроспективно или в режиме реального времени, должна быть одной из целей лечения нарушений углеводного обмена, имеющих место у пациентов с СД.

Непрерывный мониторинг обеспечивает детальную информацию о характере и тенденциях изменения уровня глюкозы, и обещает стать одним из значительных достижений в контроле диабета.. Важно, что профили постоянного измерения гликемии и записи, полученные при помощимониторов, позволяют идентифицировать периоды скрытых ночных гипогликемий, постпрандиальных гипергликемий и корректировать дозу сахароснижающего препарата, время его приема, вносить изменения в план питания и график физической активности, регулировать время и частоту измерений сахара в крови.